刺志论《素问》第五十三篇 黄帝问曰：愿闻虚实之要？岐伯对曰：气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病。谷盛气盛，谷虚气虚此其常也，反此者病。脉实血实，脉虚血虚，此其常也，反此者病。 帝曰：如何而反？岐伯曰：气虚身热，此谓反也。谷入多而气少，此谓反也。谷不入而气多，此谓反也。脉盛血少，此谓反也。脉少血多，此谓反也。 气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑。 谷入多而气少者，得之有所脱血，湿居下也。 谷入少而气多者，邪在胃及与肺也。 脉小血多者，饮中热也；脉大血少者，脉有风气，水浆不入，此之谓也。 夫实者，气入也；虚者，气出也。气实者，热也；气虚者，寒也。 入实者，左手开针空也；入虚者，左手闭针空也

一、原文核心理论：虚实的常变与异常

1. 正常生理状态（常）

• 形气相应：

• 气实形实：正气充盛则形体健壮（如肌肉充实、体态有力）。

• 气虚形虚：正气不足则形体衰弱（如肌肉萎缩、精神萎靡）。

• 谷气相应：

• 谷盛气盛：饮食充足则气血生化有源，精气充沛。

• 谷虚气虚：饮食不足则气血生化不足，精气亏虚。

• 脉血相应：

• 脉实血实：脉象充盛反映血液充足（如脉洪大有力、血色红润）。

• 脉虚血虚：脉象虚弱反映血液不足（如脉细弱无力、面色苍白）。

2. 异常病理状态（反）

• 气与形反：

• 气虚身热：正气虚衰却见身热（如内伤发热，与外感实热不同）。

• 气盛身寒：邪气亢盛（如寒邪）却见体表畏寒（如伤寒表实证）。

• 谷与气反：

• 谷入多而气少：饮食多但精气不足（常见于失血、湿邪阻滞下焦，影响气机运化）。

• 谷不入而气多：饮食少但气机亢奋（多因邪气犯胃或肺，如外感邪气、肺热壅盛）。

• 脉与血反：

• 脉盛血少：脉象洪大但血量不足（如脉浮大中空，多见于风邪为患或津液耗伤）。

• 脉小血多：脉象细小但血量充盛（如湿热内蕴，阻滞脉道，常见于饮酒或中焦有热）。

二、病因与病机解析

1. 气盛身寒 vs 气虚身热

• 气盛身寒（伤寒）：
  外感寒邪，邪气闭郁体表，正气抗邪于外，故见恶寒、无汗、脉紧等实寒证。

• 气虚身热（伤暑）：
  暑热伤气，气阴两虚，虚热内生，故见身热、自汗、乏力、脉虚等虚热证。

2. 谷气失调的病机

• 谷入多而气少：

• 脱血：失血后气血亏虚，虽能纳谷，但生化不及，兼见面色苍白、心悸等。

• 湿居下：湿邪阻滞下焦，脾失健运，饮食不能化生气血，反生湿浊，兼见腹胀、便溏。

• 谷入少而气多：

• 邪在胃：胃气被邪热（如胃火）扰动，腐熟亢进，故消谷善饥；但邪热耗气，终致气虚，形成 “多食而气少” 的假象。

• 邪在肺：肺气被邪（如痰热）壅滞，呼吸急促似 “气多”，但实则肺失宣降，清气不足，兼见咳喘、胸闷。

3. 脉血失调的病机

• 脉小血多（饮中热）：
  嗜酒或嗜食辛辣，湿热内生，阻滞脉道，气血运行不畅，故脉细而体内血分有热，兼见口苦、尿赤。

• 脉大血少（脉有风气）：
  风邪侵袭脉道，脉气外浮而见洪大，但阴血不足，故 “水浆不入”（胃气上逆或津伤不欲饮），兼见眩晕、肢体麻木。

三、治疗原则：调气之出入，明补泻之法

1. 虚实的本质：气之出入

• 实者，气入也：实证多因邪气内入（如外邪侵袭、痰食阻滞），治疗以祛邪为主。

• 虚者，气出也：虚证多因正气外越（如气虚不固、精气耗散），治疗以扶正为主。

2. 虚实的寒热表现

• 气实者，热也：邪气亢盛易化热（如阳热实证），可见发热、舌红、脉数。

• 气虚者，寒也：正气不足易生寒（如阳虚寒证），可见畏寒、便溏、脉迟。

3. 针刺补泻手法

• 入实者，左手开针空（泻法）：
  针刺实证时，出针后不按闭针孔，使邪气随针外泄，以泻其有余。

• 入虚者，左手闭针空（补法）：
  针刺虚证时，出针后迅速按闭针孔，防止正气外泄，以补其不足。

四、临床应用启示

1. 辨真假虚实：

• 避免仅凭表象判断，如 “气虚身热” 需与 “气实发热” 鉴别，前者为虚热（低热、盗汗、脉细），后者为实热（高热、面赤、脉洪）。

2. 重视脾胃与气血关系：

• 饮食与气机的失衡（如 “谷入多而气少”）需从脾胃运化、湿邪、失血等多角度分析，不可片面以 “多食” 为实证。

3. 脉诊与气血互参：

• 脉症不符时（如 “脉大血少”），需结合症状辨明病机，避免单纯以脉断病。

4. 治则的灵活性：

• 针刺补泻需结合 “气之出入”，实证宜泻邪外出，虚证宜固护正气，体现《内经》“虚则补之，实则泻之” 的核心思想。

五、原文总结