示从容论《素问》第七十六篇

黄帝燕坐，召雷公而问之曰：汝受术诵书者，若能览观杂学，及于比类，通合道理，为余言子所长，五脏六腑，胆胃大小肠，脾胞膀胱，脑髓涕唾，哭泣悲哀，水所从行，此皆人之所生，治之过失，子务明之，可以十全，即不能知，为世所怨。

雷公曰：臣请诵脉经上下篇，甚众多矣。别异比类，犹未能以十全，又安足以明之？

帝曰：子别试通五脏之过，六腑之所不和，针石之败，毒药所宜，汤液滋味，具言其状，悉言以对，请问不知。

雷公曰：肝虚、肾虚、脾虚皆令人体重烦冤，当投毒药，刺灸砭石汤液，或已或不已，愿闻其解。

帝曰：公何年之长，而问之少，余真问以自谬也。

吾问子窈冥，子言上下篇以对，何也？

夫脾虚浮似肺，肾小浮似脾，肝急沉散似肾，此皆工之所时乱也，然从客得之。

若夫三脏土木水参居，此童子之所知，问之何也？

雷公曰：于此有人，头痛、筋挛、骨重，怯然少气，哕、噫、腹满、时惊不嗜卧，此何脏之发也？脉浮而弦，切之石坚，不知其解，复问所以三脏者，以知其比类也。

帝曰：夫从容之谓也，夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。今子所言，皆失八风菀热，五脏消烁，传邪相受。夫浮而弦者，是肾不足也；沉而石者，是肾气内着也；怯然少气者，是水道不行，形气消索也。咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。一人之气，病在一脏也。若言三脏俱行，不在法也。

雷公曰：于此有人，四肢解堕，喘咳血泄，而愚诊之以为伤肺，切脉浮大而紧，愚不敢治。粗工下砭石，病愈，多出血，血止身轻，此何物也？帝曰：子所能治，知亦众多，与此病失矣。譬以鸿飞、亦冲于天。

夫经人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守圣。

今夫脉浮大虚者，是脾气之外绝，去胃外归阳明也。

夫二火不胜三水，是以脉乱而无常也。

四支解堕，此脾精之不行也。喘咳者，是水气并阳明也。血泄者，脉急血无所行也。若夫以为伤肺者，由失以狂也。不引比类，是知不明也。

夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉傍绝，五脏漏泄，不衄则呕，此二者不相类也。

譬如天之无形，地之无理，白与黑相去远矣。

是失我过矣，以子知之，故不告子，明引比类从容，是以名曰诊轻，是谓至道也。

一、原文核心段落解析

1. 黄帝开篇之问：强调 “比类通理” 的重要性

• 背景：黄帝指出医学需 “览观杂学，及于比类，通合道理”，要求雷公明晰脏腑生理病理、治疗失误等，以达到 “十全” 疗效，否则将 “为世所怨”。

• 关键句：
  “子务明之，可以十全，即不能知，为世所怨。”
  （医者需通晓医理，方能疗效确切；若学识不足，易致误治而招怨。）

2. 雷公的困惑：三脏虚证的鉴别难点

• 问题：雷公提出肝虚、肾虚、脾虚均可能导致 “体重烦冤”，但治疗（毒药、刺灸等）效果不一，请求解释。

• 黄帝批评：
  “公何年之长，而问之少，余真问以自谬也。”
  （批评雷公未深入探究病机，仅局限于脉经条文，未能通过 “比类” 鉴别证候。）

3. 从容之法：脏腑辨证与年龄相关性

• 年龄辨证要点：
  “夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。”
  （根据患者年龄不同，病变部位有所侧重：年长者多腑病，年少者多经病，壮年多脏病。）

• 病机分析示例：

• 头痛、筋挛等症，黄帝指出病在肾，而非肝脾，因脉 “浮而弦” 属肾不足，“沉而石” 为肾气内着，与年龄、脏腑传变相关。

• 四肢解堕、喘咳血泄案，雷公误判伤肺，黄帝纠正为脾气虚衰，强调需 “引比类从容”，避免孤立诊病。

二、核心思想提炼

1. 别异比类：鉴别诊断的核心方法

• 概念：通过比较异同，分析证候的内在联系与本质区别，避免混淆相似症状（如三脏虚证均见 “体重烦冤”）。

• 应用要点：

• 结合脉象（如脾脉浮似肺、肾脉小浮似脾）、脏腑特性（肝急、肾沉）鉴别病机。

• 反对 “粗工” 仅据表面症状施治，需深入探究脏腑传变（如 “八风菀热，五脏消烁，传邪相受”）。

2. 从容循理：从容不迫的辨证思维

• 内涵：诊断需全面、细致，结合年龄、体质、病因（如 “八风” 外感）综合分析，避免片面结论。

• 年龄与病机关联：

• 年长之人脏腑功能渐衰，病多在腑（如胃、大肠）；

• 年少者气血未充，病多在经络；

• 壮年气血充盛，病多在脏（如肝、肾）。

3. 治则警示：反对机械疗法

• 批评 “粗工” 之弊：如案例中 “下砭石多出血” 虽暂时 “血止身轻”，但未治根本（脾虚而非肺伤），可能遗留隐患。

• 正确原则：
  “循法守度，援物比类，化之冥冥”
  （遵循医理法则，灵活类比推理，从细微处把握病机变化。）

三、临床启示与现代应用

1. 辨证思维：重视整体与动态分析

• 整体观：脏腑病变非孤立存在，需考虑五行生克（如 “三脏土木水参居”）、气血津液代谢（“水道不行，形气消索”）。

• 动态观：关注疾病传变（如 “传邪相受”），避免 “头痛医头”，例如脾虚可累及肺肾，治疗需兼顾先后天之本。

2. 鉴别诊断：抓主症与病机本质

• 以 “体重烦冤” 为例：

• 脾虚：多伴纳呆、便溏、脉缓，因脾失健运，水湿内停；

• 肾虚：多伴腰膝酸软、畏寒、脉沉，因肾主骨，肾虚则骨重怯弱；

• 肝虚：多伴胁痛、目眩、脉弦细，因肝主筋，血虚则筋挛。

• 现代应用：临床中类似症状（如水肿、乏力）需鉴别心、肝、肾等多系统疾病，结合实验室检查与中医辨证。

3. 治疗原则：个体化与精准性

• 年龄体质导向：老年患者多虚中夹实，治宜攻补兼施；青年患者多实证，可侧重祛邪；壮年患者需辨虚实主次。

• 避免治法偏倚：如案例中误用砭石放血治疗脾虚，可能加重气血亏虚，提示需根据病机选择治法（如脾虚当健脾益气，而非止血通经）。

四、总结