征四失论《素问》第七十八篇

黄帝在明堂，雷公侍坐。黄帝曰：夫子所通书，受事众多矣。试言得失之意，所以得之，所以失之。雷公对曰：循经受业，皆言十全，其时有过失者，请闻其事解也。

帝曰：子年少，智未及邪，将言以杂合耶。夫经脉十二、络脉三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。所以不十全者。精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。

诊不知阴阳逆从之理，此治之一失矣。

受师不卒，妄作杂术，谬言为道，更名自功，妄用砭石、后遗身咎，此治之二失也。

不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。

诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。

是以世人之语者，驰千里之外，不明尺寸之论，诊无人事，治数之道，从容之葆。

坐持寸口，诊不中五脉，百病所起，始以自怨，遗师其咎，是故治不能循理，弃术于市，妄治时愈，愚心自得。

呜呼，窈窈冥冥，孰知其道。道之大者，拟于天地，配于四海，汝不知道之谕，受以明为晦。

一、原文分段解析

1. 开篇：黄帝设问，引出诊疗得失

• 场景：黄帝在明堂（古代施政、祭祀之所，此处代指医理研讨之地）与雷公对话，询问医术 “得失之意”。

• 雷公回应：称遵循经典学习，理论上应 “十全”（疗效完美），但实际时有失误，愿听黄帝解惑。

2. 黄帝指出四失之根本：精神不专与学术杂合

• 核心批评：
  指出雷公年轻或因智慧未及，或因学术混杂（“杂合”）导致失误。强调经脉（十二正经）、络脉（三百六十五络）是医家皆知的基础，疗效不完美的根源在于 “精神不专，志意不理，外内相失”，即诊疗时精力不集中、意志不坚定、内外（病情与治法）失调，导致疑虑不决。

3. 详细阐释四失之具体表现

第一失：不明阴阳逆从之理

• 过失：诊断不知阴阳平衡与气血逆顺的规律（如虚实、寒热错判）。

• 本质：违背中医 “辨证论治” 的核心原则，导致治疗方向错误。

第二失：学艺不精，妄用杂术

• 过失：

• 未学完师传技艺，擅自掺杂旁门左道，篡改理论以邀功；

• 盲目使用砭石（古代外治疗法）等手段，遗留后患。

• 警示：强调医学需严谨传承，反对沽名钓誉与滥用治法。

第三失：不察个体差异，忽视整体调理

• 过失：

• 不考虑患者贫富、居处环境（如地势高低、气候寒温）；

• 忽视饮食宜忌、体质强弱（勇怯），不懂得类比推理（比类），导致思路混乱。

• 理念：体现中医 “三因制宜”（因时、因地、因人）的整体观，强调诊疗需综合评估个体差异。

第四失：不问病史，草率诊脉

• 过失：

• 不询问发病初始原因（如情志忧患、饮食失调、起居过度、中毒等）；

• 未了解背景即诊寸口脉，随意定名病症，实为粗疏之举。

• 方法：强调问诊的重要性，主张通过全面病史采集判断病因，反对 “脉诊至上” 的片面思维。

4. 结语：批判粗疏学风，重申医道至深

• 批评现象：

• 世人空谈医理（“驰千里之外”），却不明脉诊细节（“尺寸之论”）；

• 诊病不察人事（生活背景），治则失于从容（周密），仅凭寸口脉草率判断，失败后归咎于医术或老师。

• 医道本质：
  以 “窈窈冥冥”（深远奥秘）形容医道之深邃，强调其与天地四海相参，若不领悟根本，虽传承医术也会陷入愚昧（“受以明为晦”）。

二、核心思想提炼

1. 医德与专注：
   强调医者需 “精神专”“志意理”，心怀敬畏，避免因浮躁、杂学而致误。

2. 辨证与整体观：

• 首重阴阳逆从（辨证纲领），反对教条主义；

• 结合环境、体质、病史等多维度诊疗，体现 “整体论治” 思想。

3. 传承与实践的严谨性：

• 批判 “受师不卒”“妄作杂术” 的治学态度，主张扎实传承；

• 反对滥用治法（如砭石），强调 “治循理”“弃术于市”（摒弃市井流俗之法）。

4. 问诊的基础地位：
   明确 “诊病问其始” 的原则，将问诊视为精准辨证的前提，与《黄帝内经》“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也” 等论述相呼应。

三、现实启示

1. 对医者的警示：

• 需夯实基础（如经脉理论），避免 “不知比类，足以自乱”；

• 临床中需全面采集病史，结合现代医学 “生物 - 心理 - 社会” 医学模式，避免漏诊误诊。

2. 医学教育的反思：

• 强调 “师承” 与 “经典学习” 的重要性，避免急功近利的碎片化学习；

• 培养批判性思维，区分传统医学精华与糟粕，反对 “更名自功” 式的伪创新。

3. 医患沟通的重要性：
   四失之三、四均涉及对患者个体背景的忽视，启示现代医疗需重视医患沟通，关注心理、社会因素对健康的影响。

总结